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La crise passée, les Ehpad craignent de retomber dans une trappe budgétaire
15/06/2020 à 23h08 par La redaction

Les personnels des Ehpad, bien qu'à la marge du « Ségur » sur la santé, seront au cœur des mobilisations pour les soignants mardi. Comme l'hôpital public, ils veulent bénéficier d’une amélioration de leurs conditions de travail.

Ils sont invités à la table, mais ont-ils seulement une chaise pour s’asseoir ? Le personnel des Ehpad, en première ligne depuis le début de la crise sanitaire, lui aussi, regarde avec suspicion le « Ségur » de la santé, dont les discussions sont pour le moment très centrées sur l’hôpital public.

Les dernières semaines ont pourtant été fort éprouvantes pour les équipes travaillant auprès des personnes âgées en institution, qui ont fait face à un nombre de malades exceptionnel depuis le mois de mars, et affronté au moins la moitié des décès dénombrés en France.

Manifestation de soignants le 4 juin 2020 devant le CHU d'Angers, à l'occasion du Ségur de la santé. © Estelle Ruiz / Hans Lucas / Hans Lucas via AFPManifestation de soignants le 4 juin 2020 devant le CHU d'Angers, à l'occasion du Ségur de la santé. © Estelle Ruiz / Hans Lucas / Hans Lucas via AFP

Formellement, un groupe de travail sur « le déroulé de carrière et la rémunération dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux » a été constitué au sein de ce nouveau grand raout sur la santé, d’après les documents préparatoires du Ségur que Mediapart a pu consulter. Dans ces mêmes documents, le ministère de la santé reconnaît d’emblée que « l’ensemble des partenaires sociaux souhaite une mesure de revalorisation significative des rémunérations applicable à tous les personnels, sans distinction, de l’hôpital et du médico-social ».

Les aides-soignantes et infirmières en Ehpad, travaillant dans la fonction publique hospitalière (soit un tiers des établissements environ), devraient donc bénéficier mécaniquement d’une possible augmentation d’environ 300 euros, comme leurs collègues exerçant à l’hôpital, sans que l’on sache encore s’il s’agira de prime ou d’une revalorisation pérenne de leur salaire. Aujourd’hui, une aide-soignante en Ehpad touche en moyenne un peu moins de 1 400 euros par mois.

« Les salariés ont beaucoup donné dans cette crise, ils se sont beaucoup investis et attendent qu’on en tire les conséquences, confirme Antoine Perrin, directeur général de la Fehap (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs). Par ailleurs, le taux d’encadrement a pu augmenter du fait du Covid-19 et nous voyons des salariés qui refusent qu’on revienne au niveau antérieur, considérant que ce ne sont que des conditions de travail normales. »

« Bien sûr, personne ne sera mécontent d’une augmentation, mais je peux vous dire que ce que tout le monde réclame avant tout, c’est du personnel en nombre suffisant, renchérit une directrice d’Ehpad public, dans le sud de la France, bien au fait de la concertation nationale. Consacrer seulement 45 minutes par jour à chaque résident, personne ne veut travailler comme ça. » Cette responsable estime qu’elle aurait besoin de 50 % d’aides-soignantes en plus pour gérer les 180 personnes dont elle a la charge.

Malika Belarbi, qui suit le Ségur pour le collectif national « accueil des personnes âgées » de la CGT, ne dit pas autre chose : « Depuis des années, nous réclamons une augmentation des effectifs et du personnel formé. Ce dont j’ai peur, c’est que l’on nous endorme avec ce Ségur avec quelques euros et que l’on remette le couvercle sur la prise en charge digne des résidents. »

L’aide-soignante, qui travaille en région parisienne, ne peut s’empêcher de faire le parallèle avec les trois derniers mois qui viennent de s’écouler. « On a été laissés seuls, sans masques, sans équipement, il y a eu 15 000 morts dans nos établissements, et pour le moment, tout ce qu’on a obtenu, ce sont des massages pour nous relaxer… »

Par ailleurs, le secteur des Ehpad est très complexe, et fort peu homogène : les maisons de retraites publiques ne représentent qu’un tiers des établissements en France. Les deux tiers restants sont à la charge du privé lucratif ou non lucratif, gérés par des structures aussi diverses que des géants de « l’or gris » Korian ou Orpéa, des acteurs mutualistes ou encore des associations. Comment s’appliqueront les décisions du Ségur pour ceux-là ?

« Bien sûr, une inflexion sur l’hôpital est capitale et urgente, reconnaît Antoine Perrin. On nous a promis en parallèle que ce qui se décidera pour la fonction publique nous serait appliqué dans le médico-social, et même des réunions pour en parler. On attend toujours les dates… »

Sylvie Dupont, responsable des treize Ehpad gérés par l’Armée du salut, est encore plus inquiète d’une forme de « double peine » pour le médico-social si les promesses ne se concrétisent pas rapidement. « On revalorise le salaire des infirmières et des médecins de l’hôpital. Très bien. Mais dans quelle mesure le gouvernement va-t-il faire le pont avec nos établissements ? Tous les métiers du soin ont besoin d’un réel coup de pouce. Les salaires y sont très faibles. Si on n’y applique pas les mêmes règles, la fuite du personnel va s’accentuer. »

Sylvie Dupont plaide elle aussi pour une réforme « du sol au plafond » des Ehpad et rappelle que le diagnostic est connu depuis longtemps. « Nous avons, depuis trois ans, vécu un mouvement de grève inédit, fait l’objet de plusieurs rapports, et rien n’est venu, silence radio. » Même si dans l’opinion, l’air du temps a changé, signant la fin d’une forme d’« Ehpad bashing permanent », se réjouit Sylvie Dupont.

« Le ministre de la santé Olivier Véran a promis une revalorisation des salaires dans le public, insiste Albert Papadacci, délégué central CGT du groupe Korian, l’un des trois gros acteurs privés du secteur des Ehpad en France. Ces 300 euros par mois supplémentaires devront aussi être distribués dans le privé, sinon c’est la révolution. Mais pour le reste, je crains fort qu’il ne joue, comme à l’occasion de la prime pour les soignants, sur les divisions et les effets d’annonce. »

Car si l’État met la main à la poche, doit-il distribuer la manne de la même manière selon que l’établissement est à but non lucratif et donc « 100 % social et au tarif verrouillé », comme les résidences gérées par l’Armée du salut, ou purement privé, comme des maisons de retraites Korian, Orpea, ou Domus Vi, très rentables ?

Sous le feu des critiques, les deux groupes leaders du marché, Korian et Orpea, ont annoncé suspendre pour cette année le versement de dividendes, « par solidarité avec l’ensemble des parties prenantes ». Mais « le lobbying patronal reste terrible », assure Albert Papadacci, délégué central CGT du groupe Korian, qui demande à l’État de financer intégralement une éventuelle hausse salariale.

Depuis le début de la crise, les grands groupes ont déjà obtenu le remboursement de la prime de 1 500 euros pour les soignants, mais également la prise en charge des surcoûts liés au matériel, le remboursement de la perte de chiffre d’affaires liée au Covid, et bataillent aujourd’hui pour compenser les heures supplémentaires qui ont été allouées aux salariés dans la période. Au total, plus d’un milliard d’euros d’argent public a été débloqué dans l’urgence. Pour une revalorisation pérenne des salaires, le chiffre exploserait.

C’est toute l’ambiguïté d’un secteur privé largement socialisé. « Nos salaires sont payés à plus de 60 % par du financement public, rappelle Albert Papadacci. Mais rien n’empêche, sur le budget hôtellerie conséquent payé par les résidents, d’embaucher du personnel supplémentaire ou d’augmenter le nombre de salariés au pied du lit. Aujourd’hui, nous avons une aide-soignante pour dix résidents quel que soit leur niveau de dépendance ! C’est de la folie ! » Pas mieux, malgré des tarifs élevés, que le ratio moyen d’encadrement en France dans les Ehpad, de 0,6 salarié (tout confondu, de l’infirmière au cuisinier) par résident, et qui est l’un des plus faibles d’Europe.

Si le Ségur est donc si timide sur la question des Ehpad, c’est que cette grande concertation sur la santé pose en miroir la question de la prise en charge de la dépendance et du grand âge. Le gouvernement a bien remis sur la table, en mai dernier, l’hypothèse d’un 5e risque au sein de la Sécurité sociale, pour faire face aux dépenses liées à la perte d’autonomie, mais sans que l’on sache encore comment il compte la financer et à quelle hauteur.

À partir de 2024, seule certitude, une partie de la part de la CSG (l’impôt correspondant à la contribution sociale généralisée) sera transférée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie afin d’allouer 2,4 milliards d’euros au financement de la dépendance (lire cet article de Romaric Godin sur la dette sociale). Selon le rapport Libault  sur le sujet, assez unanimement salué, il faudrait au moins le triple d’ici 2030, par an, pour une prise en charge correcte.

« L’autre problème est notre double financement : d’un côté les agences régionales de santé, de l’autre les départements, renchérit Sylvie Dupont. Ce qui revient à dire que la dépendance n’est pas financée de la même manière que l’on vive dans la Creuse ou dans le Var, ce qui est complètement insensé. Il faut donc simplifier tout ça et faire un effort budgétaire important, ce qui est loin d’être gagné. »

Emmanuel Macron a maintes fois promis, depuis le début du quinquennat, puis repoussé, une loi « grand âge » d’envergure. Les débats devraient finalement s’ouvrir à l’automne, même si l’agenda parlementaire est totalement embouteillé. « Il faudra que la loi soit à la hauteur des enjeux réels, sur le nombre de salariés, les salaires, la formation, le travail en équipe, l’ouverture sur l’extérieur de nos établissements, le lien avec la médecine de ville », énumère Antoine Perrin. Soit un chantier aussi colossal que la remise à plat du fonctionnement de l’hôpital public. « Je crois que le gouvernement a pris la mesure de la colère et de l’urgence. Je reste quand même dans l’interrogation sur le résultat », note Antoine Perrin.

En 2019, tout le secteur de l’accompagnement des personnes âgées ainsi que des personnes handicapés s’était indigné d’un « étranglement budgétaire » à la lecture de la dernière loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Dans le monde post-Covid, la réponse sera-t-elle différente ? On le saura vite : le PLFSS 2021, arbitre des élégances budgétaires, sera examiné dès la rentrée.

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Ils sont invités à la table, mais ont-ils seulement une chaise pour s’asseoir ? Le personnel des Ehpad, en première ligne depuis le début de la crise sanitaire, lui aussi, regarde avec suspicion le « Ségur » de la santé, dont les discussions sont pour le moment très centrées sur l’hôpital public.

Les dernières semaines ont pourtant été fort éprouvantes pour les équipes travaillant auprès des personnes âgées en institution, qui ont fait face à un nombre de malades exceptionnel depuis le mois de mars, et affronté au moins la moitié des décès dénombrés en France.

Manifestation de soignants le 4 juin 2020 devant le CHU d'Angers, à l'occasion du Ségur de la santé. © Estelle Ruiz / Hans Lucas / Hans Lucas via AFPManifestation de soignants le 4 juin 2020 devant le CHU d'Angers, à l'occasion du Ségur de la santé. © Estelle Ruiz / Hans Lucas / Hans Lucas via AFP

Formellement, un groupe de travail sur « le déroulé de carrière et la rémunération dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux » a été constitué au sein de ce nouveau grand raout sur la santé, d’après les documents préparatoires du Ségur que Mediapart a pu consulter. Dans ces mêmes documents, le ministère de la santé reconnaît d’emblée que « l’ensemble des partenaires sociaux souhaite une mesure de revalorisation significative des rémunérations applicable à tous les personnels, sans distinction, de l’hôpital et du médico-social ».

Les aides-soignantes et infirmières en Ehpad, travaillant dans la fonction publique hospitalière (soit un tiers des établissements environ), devraient donc bénéficier mécaniquement d’une possible augmentation d’environ 300 euros, comme leurs collègues exerçant à l’hôpital, sans que l’on sache encore s’il s’agira de prime ou d’une revalorisation pérenne de leur salaire. Aujourd’hui, une aide-soignante en Ehpad touche en moyenne un peu moins de 1 400 euros par mois.

« Les salariés ont beaucoup donné dans cette crise, ils se sont beaucoup investis et attendent qu’on en tire les conséquences, confirme Antoine Perrin, directeur général de la Fehap (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs). Par ailleurs, le taux d’encadrement a pu augmenter du fait du Covid-19 et nous voyons des salariés qui refusent qu’on revienne au niveau antérieur, considérant que ce ne sont que des conditions de travail normales. »

« Bien sûr, personne ne sera mécontent d’une augmentation, mais je peux vous dire que ce que tout le monde réclame avant tout, c’est du personnel en nombre suffisant, renchérit une directrice d’Ehpad public, dans le sud de la France, bien au fait de la concertation nationale. Consacrer seulement 45 minutes par jour à chaque résident, personne ne veut travailler comme ça. » Cette responsable estime qu’elle aurait besoin de 50 % d’aides-soignantes en plus pour gérer les 180 personnes dont elle a la charge.

Malika Belarbi, qui suit le Ségur pour le collectif national « accueil des personnes âgées » de la CGT, ne dit pas autre chose : « Depuis des années, nous réclamons une augmentation des effectifs et du personnel formé. Ce dont j’ai peur, c’est que l’on nous endorme avec ce Ségur avec quelques euros et que l’on remette le couvercle sur la prise en charge digne des résidents. »

L’aide-soignante, qui travaille en région parisienne, ne peut s’empêcher de faire le parallèle avec les trois derniers mois qui viennent de s’écouler. « On a été laissés seuls, sans masques, sans équipement, il y a eu 15 000 morts dans nos établissements, et pour le moment, tout ce qu’on a obtenu, ce sont des massages pour nous relaxer… »

Par ailleurs, le secteur des Ehpad est très complexe, et fort peu homogène : les maisons de retraites publiques ne représentent qu’un tiers des établissements en France. Les deux tiers restants sont à la charge du privé lucratif ou non lucratif, gérés par des structures aussi diverses que des géants de « l’or gris » Korian ou Orpéa, des acteurs mutualistes ou encore des associations. Comment s’appliqueront les décisions du Ségur pour ceux-là ?

« Bien sûr, une inflexion sur l’hôpital est capitale et urgente, reconnaît Antoine Perrin. On nous a promis en parallèle que ce qui se décidera pour la fonction publique nous serait appliqué dans le médico-social, et même des réunions pour en parler. On attend toujours les dates… »

Sylvie Dupont, responsable des treize Ehpad gérés par l’Armée du salut, est encore plus inquiète d’une forme de « double peine » pour le médico-social si les promesses ne se concrétisent pas rapidement. « On revalorise le salaire des infirmières et des médecins de l’hôpital. Très bien. Mais dans quelle mesure le gouvernement va-t-il faire le pont avec nos établissements ? Tous les métiers du soin ont besoin d’un réel coup de pouce. Les salaires y sont très faibles. Si on n’y applique pas les mêmes règles, la fuite du personnel va s’accentuer. »

Sylvie Dupont plaide elle aussi pour une réforme « du sol au plafond » des Ehpad et rappelle que le diagnostic est connu depuis longtemps. « Nous avons, depuis trois ans, vécu un mouvement de grève inédit, fait l’objet de plusieurs rapports, et rien n’est venu, silence radio. » Même si dans l’opinion, l’air du temps a changé, signant la fin d’une forme d’« Ehpad bashing permanent », se réjouit Sylvie Dupont.

« Le ministre de la santé Olivier Véran a promis une revalorisation des salaires dans le public, insiste Albert Papadacci, délégué central CGT du groupe Korian, l’un des trois gros acteurs privés du secteur des Ehpad en France. Ces 300 euros par mois supplémentaires devront aussi être distribués dans le privé, sinon c’est la révolution. Mais pour le reste, je crains fort qu’il ne joue, comme à l’occasion de la prime pour les soignants, sur les divisions et les effets d’annonce. »

Car si l’État met la main à la poche, doit-il distribuer la manne de la même manière selon que l’établissement est à but non lucratif et donc « 100 % social et au tarif verrouillé », comme les résidences gérées par l’Armée du salut, ou purement privé, comme des maisons de retraites Korian, Orpea, ou Domus Vi, très rentables ?

Sous le feu des critiques, les deux groupes leaders du marché, Korian et Orpea, ont annoncé suspendre pour cette année le versement de dividendes, « par solidarité avec l’ensemble des parties prenantes ». Mais « le lobbying patronal reste terrible », assure Albert Papadacci, délégué central CGT du groupe Korian, qui demande à l’État de financer intégralement une éventuelle hausse salariale.

Depuis le début de la crise, les grands groupes ont déjà obtenu le remboursement de la prime de 1 500 euros pour les soignants, mais également la prise en charge des surcoûts liés au matériel, le remboursement de la perte de chiffre d’affaires liée au Covid, et bataillent aujourd’hui pour compenser les heures supplémentaires qui ont été allouées aux salariés dans la période. Au total, plus d’un milliard d’euros d’argent public a été débloqué dans l’urgence. Pour une revalorisation pérenne des salaires, le chiffre exploserait.

C’est toute l’ambiguïté d’un secteur privé largement socialisé. « Nos salaires sont payés à plus de 60 % par du financement public, rappelle Albert Papadacci. Mais rien n’empêche, sur le budget hôtellerie conséquent payé par les résidents, d’embaucher du personnel supplémentaire ou d’augmenter le nombre de salariés au pied du lit. Aujourd’hui, nous avons une aide-soignante pour dix résidents quel que soit leur niveau de dépendance ! C’est de la folie ! » Pas mieux, malgré des tarifs élevés, que le ratio moyen d’encadrement en France dans les Ehpad, de 0,6 salarié (tout confondu, de l’infirmière au cuisinier) par résident, et qui est l’un des plus faibles d’Europe.

Si le Ségur est donc si timide sur la question des Ehpad, c’est que cette grande concertation sur la santé pose en miroir la question de la prise en charge de la dépendance et du grand âge. Le gouvernement a bien remis sur la table, en mai dernier, l’hypothèse d’un 5e risque au sein de la Sécurité sociale, pour faire face aux dépenses liées à la perte d’autonomie, mais sans que l’on sache encore comment il compte la financer et à quelle hauteur.

À partir de 2024, seule certitude, une partie de la part de la CSG (l’impôt correspondant à la contribution sociale généralisée) sera transférée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie afin d’allouer 2,4 milliards d’euros au financement de la dépendance (lire cet article de Romaric Godin sur la dette sociale). Selon le rapport Libault  sur le sujet, assez unanimement salué, il faudrait au moins le triple d’ici 2030, par an, pour une prise en charge correcte.

« L’autre problème est notre double financement : d’un côté les agences régionales de santé, de l’autre les départements, renchérit Sylvie Dupont. Ce qui revient à dire que la dépendance n’est pas financée de la même manière que l’on vive dans la Creuse ou dans le Var, ce qui est complètement insensé. Il faut donc simplifier tout ça et faire un effort budgétaire important, ce qui est loin d’être gagné. »

Emmanuel Macron a maintes fois promis, depuis le début du quinquennat, puis repoussé, une loi « grand âge » d’envergure. Les débats devraient finalement s’ouvrir à l’automne, même si l’agenda parlementaire est totalement embouteillé. « Il faudra que la loi soit à la hauteur des enjeux réels, sur le nombre de salariés, les salaires, la formation, le travail en équipe, l’ouverture sur l’extérieur de nos établissements, le lien avec la médecine de ville », énumère Antoine Perrin. Soit un chantier aussi colossal que la remise à plat du fonctionnement de l’hôpital public. « Je crois que le gouvernement a pris la mesure de la colère et de l’urgence. Je reste quand même dans l’interrogation sur le résultat », note Antoine Perrin.

En 2019, tout le secteur de l’accompagnement des personnes âgées ainsi que des personnes handicapés s’était indigné d’un « étranglement budgétaire » à la lecture de la dernière loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Dans le monde post-Covid, la réponse sera-t-elle différente ? On le saura vite : le PLFSS 2021, arbitre des élégances budgétaires, sera examiné dès la rentrée.

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